医保中心审核科工作总结(精选14篇)

时间:2024-02-12 19:36:07 作者:QJ墨客

通过写月工作总结,可以总结出自己工作中的优势和不足,为进一步提升提供依据。小编挑选了一些具有启发性的月工作总结范文,希望能够给大家一些写作灵感。

医保审核工作总结

今年以来,在县委县府、县医保局、乡党委政府及乡社保所的坚毅领导下,在相关部门关切和支持下,我院根据年初制定的工作安排,仔细开展各项工作,严密部署,落实责任,坚持“以病人为中心”,优化服务看法,强化医疗质量,较好地完成了参合农夫医疗服务及费用报销等有关事务,现将今年工作状况总结汇报如下:

(一)加强宣扬,引导农夫转变观念,增大影响力。宣扬工作是推行城乡居民合作医疗的首要环节,只有让广阔农夫把城乡居民合作医疗的政策真正弄懂了,他们才会主动参加和支持。我们在实际工作开展中,注意从多方面、多层次做好宣扬工作。一是加大宣扬力度,扩大城乡居民合作医疗的影响力。今年,通过宣扬服务车逐村进行宣扬,以专版、专题等多种形式先后公告了我乡城乡居民合作医疗工作的开展状况。二是利用受理补偿中的实例,进行广泛宣扬。在参合农夫医疗费用补偿过程中,我窗口工作人员主动、耐性、细致地向每一位农夫宣扬、说明《云阳县城乡合作医疗保险试行方法》的条款和各项管理规定,仔细解答参合农夫提出的各种问题,努力做到不让一位农夫带着不满和怀疑离开,使我院医保服务窗口不但是受理参合农夫医疗费用补偿之所,更是宣扬城乡居民合作医疗政策的.重要阵地。三是通过组织专题会议、政务公开等多种形式定期对外公布参合农夫医疗费用补偿信息和合作医疗基金运行状况,实行阳光操作,让广阔参合农夫刚好了解全乡补偿状况,看到发生在身边的补偿实例,真正感受到城乡居民合作医疗政策带来的看得见、摸得着的实惠,体会到城乡居民合作医疗政策的优越性,从而转变观念,主动、主动参与、支持城乡居民合作医疗。四是开展对外沟通活动,开展对外宣扬。我院对相邻乡镇的参合农夫也加大宣扬,同时为相邻乡镇之间的偏远地方的老百姓供应便利、优质的健康服务,并不断征求外乡参合农夫对我乡医保工作提出好的看法和建议,为我们不断改进工作、完善管理方法、提高服务质量供应了借鉴与参考。这些对外宣扬和沟通工作,也为城乡居民合作医疗工作的进一步开展创建了较好的外部环境。

施过程中,广阔农夫最关切的是医疗费用补偿兑现问题。城乡居民合作医疗服务窗口工作人员把“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨作为行为准则,本着公开、公允、公正的原则,统一政策,严格把关,按规操作,实行一站式服务,截至11月30日,全乡共补偿10521人次,其中住院补偿494人次,补偿金额共计758726.79元,通过近四年运转,以户为单位受益面达40%左右。另一方面,我们进一步加强我院医保工作的自查自纠工作,使之不断提高服务质量和水平。为的确提高服务水平,我院组织开展了自查工作,针对医疗收费、服务看法、服务质量等相关状况绽开自查,发觉问题,刚好整改。同时,为刚好了解社会各界特殊是参合农夫对我们工作的看法和建议,在设立了监督、举报、投诉电话的同时,我们还设立了看法箱,广泛了解参合农夫对我乡城乡居民合作医疗的看法和建议。截止目前,服务对象投诉率为零,获得了社会的广泛好评,用一流的服务创建了一流的效益。

(三)完善制度、规范行为,确保医保工作运转平安。公布就医流程、设询问台(询问窗口),完善参保对象住院告知手续,便利参保人员就医购药。院内各项医疗保险管理制度健全,相关文书按规范管理。严格执行基本用药书目管理规定,基本用药书目内药品备药率达到协议标准,药品质量合格、平安有效,无假冒伪劣药品销售。公布本院医保政策询问与投诉电话,热心为参保人员供应询问服务,妥当处理参保人员投诉。建立健全了财务管理制度,规范报销审核程序,对本院和各村卫生室的各项合作医疗报账报表、票据,逐项审核,验收,院长最终审批把关,形成严格的三级审核程序,确保报销经额、项目精确无误。每月按规定刚好上报医保报表和电子版报表,从未拖欠村卫生室报销的费用。定期分析参保人员的医疗及费用状况,刚好解决问题,依据状况实行不定期对本院和各村卫生室进行抽查,杜绝违规行为的发生。我院住院部严格驾驭参合病人的入院指针,住院病人一人一床,从无医保病人挂床住院,住院病人分不同颜色的住院卡管理,入院24小时内,马上建立病历,完善相关内容。

(一)加强就医、补偿等各项服务的管理,进一步完善定点医疗机构医疗服务的运行管理机制、优化补偿报销工作程序,主动探究科学、合理、简便、易行的管理模式、服务模式,取信于民。

(二)提前谋划,全力以赴,主动协作做好20xx年城乡居民合作医疗参保筹资的各项打算工作,保证医保工作持续、健康、稳步推动。

医保中心工作总结

xxxx年,对于我来说,是非常有意义的一年,也可以说在我人生当中,这段回忆更是抹不去的。首先,我想借这个机会感谢科室的各位领导,感谢领导对我的信任,给了我一个非常好的锻炼的机会。今年四月份我接受科室安排,到医保中心工作和学习,差不多一年的时间,因为与本职工作有着密不可分的关系,作为我个人,不仅非常愿意,更非常珍惜这次机会,从4月1日到现在,虽然还不到一年,但也已经在另一个环境中经历了春夏秋冬,现在的身心多了几分成熟,对科室也多了几份想念,同时更感觉对医院和医保中心多了几分不同的责任。

在新的环境中,我也为自己明确了新的工作方向和目标:尽量的减少我院的拒付,同时更多的掌握医保政策。为了实现这个方向和目标,我也做了小小的规划,争取在工作中多积累、学习中多思考,发现问题多反馈。

到医保中心已经八个月了,工作是紧张而充实的,每个月都必不可少地会安排加班,有时更会有整整一天的连续加班,包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌,主要的工作是对北京市涉及的所有定点医疗机构进行门诊票据的审核。从4月1日截止目前,我的工作审核情况如下:审核门诊上传及手工退单人次总共约15251人次,审核涉及金额约3543万元,审核单张票据总共约46万张,最高单日审核量达到了350多份。除了对基本医疗保险的审核,有时中心还会安排我对各定点医疗机构报送的海淀医保票据进行审核或帮助复审组对已审票据进行复审的抽查工作。

在医保中心工作的一些同事一部分是来自各家医院,大家在一起相处融洽,也经常会针对各家医院的不同特点进行互相的学习和讨论,这使我对其他医院相关科室的工作性质、工作程序也有了更多的了解。审核工作中,因为票据是以个人为单位装订报送的,相对定点医疗机构来说,审核及发现问题也是随机的,在审核的同时,我非常注意审核中出现的各种情况,并着重积累相关的临床知识和医保的相关政策、更重要的是造成拒付的各种原因。包括超物价收费、非本人定点、开药超量、超限级收费、自费药品、改变用药途径、门诊票据日期与住院日期交叉、非临床诊断必需的诊疗项目、部分先天疾病治疗费用等等几种拒付情况进行了登记和总结。最重要的是针对工作中遇到的我院出现的各类拒付问题,进行及时的总结、汇报工作。我院涉及的问题有超限级的诊疗项目、超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等,每次中心组务会和小教员会后,针对会议中通知的与医院利益紧密相关的信息,我都会及时反馈,并坚持每周四回单位向各部门主管医保工作的领导进行了书面的工作汇报,无论刮风下雨,从来没有间断,我想我会继续把它当成了一项任务和责任来认真对待和完成。

针对我院门诊票据个别月份出现大量未上传事宜,为减少因退单,延迟报销而引起病人与我院发生矛盾,避免不必要的纠纷,我还专门请教了中心审核组长及中心网络工程师等相关人员,总结了原因,并且及时与我院医保办专管上传的人员进行联系、沟通,极力帮助解决工作中存在的各种隐患,尽量避免因现在的费用不上传、退单,而变成持卡后因无上传信息而造成的拒付。不管是拒付医院还是拒付病人,造成拒付的原因基本是相同的,针对费用较大的拒付或因医生的屡次失误造成的拒付,有时我也会及时与相关科室联系或打电话提醒告知相关医生,希望其能够引起足够的重视,避免发生重复原因的拒付,由此也得到了医生们的感激。甲流严重期,中心组务会中提出了明确不予报销的个别中药饮片复方,周四,我也及时将此消息通知各位领导,对此医保主任也及时下达文件给相关科室,在同期就做好防止拒付的准备工作。有时我也会利用周四回院的方便条件,帮助科里及医保办带送一些重要的申报材料或文件,积极地帮助同事联系申报材料的经办人,协调、接收相关的传真资料等。

八个月的时间,从最初的摸索、学习、到工作中发现问题、及时反馈,到目前拒付情况的大大减少,从被拒付的多样化到现在的拒付情况比较单一,看着中心同事对我院的拒付情况反映也越来越少,我也感到非常开心和欣慰。

为了更好的掌握医保的相关政策,充分利用好这段工作的实践和经历,更好的将理论和实践相结合,今年我还利用休息时间,参加了劳动和社会保障专业的学习班,希望通过系统地对社会五险的学习,完善自己,更好的把科室的工作做好,把本职工作做好。在医保中心的工作期间我还利用休息时间查阅一些相关的政策,翻阅了大量的资料,分析产生拒付的原因,针对定点医疗机构如何预防拒付的问题,写了论文一篇。

明年二月底我就可以回“家”了,在剩余三个月的工作和学习中,我会更加努力的学习相关政策,配合医保中心将高峰期的工作完成好,将医院和科室交给我的任务完成好,希望早点回院,更快更好地和同事们一起投入到新一年的科室建设工作中去。

医保审核工作总结

今年以来,市医保局坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导,认真贯彻落实《_政府信息公开条例》,按照市政府关于政务公开的决策部署,加强组织领导,健全工作机制,深入推进政务公开工作,不断有效提高办事效率。现将2019年政务公开工作总结如下:

(一)加强组织领导。制定了《阜阳市医保局政务公开实施方案》,成立了政务公开领导小组,建立健全各项制度。通过编制《阜阳市医保局信息公开指南》等一系列文件,明确政务公开的内容、形式和制度,做到工作有计划、有安排。从而确保了政务公开工作有计划的顺利开展。

(五)推进重点民生信息公开。坚持以人民为中心的发展思想,以切实保障基本民生、推动解决重点民生问题为着力点,突出做好医疗保障领域的信息公开工作。围绕保障人民群众身体健康,加大医疗服务、药品安全、医保监管等方面信息公开力度。我局13项政务服务事项全部公开,全程在线办理政务服务事项9项,全年办件量共12411件。

(七)加强政策解读。坚持“谁起草、谁解读”,坚持政策性文件与解读材料同步组织、同步审签、同步部署。落实信息发布主体责任,局分管领导、科室负责人要履行好重大政策“第一解读人”职责,深入解读政策背景、重点任务、后续工作考虑等,及时准确传递权威信息和政策意图。今年共发布解读信息35条。

一年来,我局的政务公开虽然取得了一定的成效,但与上级的要求和人民群众的实际需求还存在一些差距。一是人员编制少,无专职人员负责政务公开工作,如遇中心工作,导致有的公开内容更新不及时;二是政策解读质量不高,解读方式不完善,媒体解读信息偏少,决策部署落实、督查督办、重大政策执行结果信息不多。三是工作机制不顺畅,具体经办人员以及业务科室之间没有形成有效的沟通衔接,导致在实际工作中,信息发布滞后,信息的`时效性得不到保障。

(一)进一步强化政务公开意识。认真学习贯彻新修订《信息公开条例》的学习宣传力度,持续将政务公开作为面向群众的重要工作,认真抓好抓落实,不断增强做好政务公开工作的责任感和使命感。

(二)推进政务公开常态化规范化。加强重点领域信息公开,加大政策解读、新闻发布和回应关切力度,强化政务公开测评力度,特别是对后续整改落实的督查力度。完善各项制度,规范公开内容。

医保审核工作总结

2011年,我县基本医疗保险工作在县委、政府的正确领导下,在区、市业务主管部门的帮助指导下,紧紧围绕构建和谐医保和服务县域经济发展工作目标,以思想大解放树立新形象学习活动为动力,突出重点抓扩面、创新思路抓管理、完善制度抓规范,团结一致、扎实进取、勤奋拼搏、勇于创新,努力完成市、县工作目标任务,确保我县基本医疗保险工作健康平稳运行。

一、医疗工伤生育保险运行及任务完成情况。

1、城镇职工基本医疗保险:市级今年下达扩面任务5630人,截止10月底,全县城镇职工参保5640人,完成市级下达参保任务的100%。应征缴基金688万元,实征缴基金568万元。统筹基金支出万元;个人账户支出300万元。

2、城乡居民基本医疗保险:市级今年下达参保任务102240人,截止10月底,全县城乡居民参保104649人,完成市级下达参保任务的102%。征缴基金386万元。其中,个人基金征缴万元,县级财政配套万元(中央和自治区财政配套由市级申请)。全县审核参保居民住院医疗费5384人次,基金支出万元;门诊待遇享受109397人次,支出万元。

3、工伤保险:市级今年下达扩面任务3500人,截止10月底,完成工伤保险参保3565人,完成市级下达参保任务的101%,实征缴基金41万元。审核工伤保险待遇9人次,基金支出万元。

4、生育保险:市级今年下达扩面任务3100人,截止10月底,完成生育保险参保3336人,完成市级下达参保任务的107%,实征缴基金40万元,基金支出万元。

5、大额医疗保险:截止2011年10月底,全县参保4527人,应征基金36万元,实征缴基金36万元,征缴率100%。目前,全县享受大额医疗保险待遇14人次,基金支出32万元。

6、离休干部医疗保障:全县现有离休干部28人,财政全年安排离休干部医疗费18万元,截止目前,支付离休干部医疗费22人次,万元;门诊医疗费22人次,万元。离休干部医疗费在规定范围内得到实报实销。

二、主要工作做法:

1、严格政策落实,促进城乡医保体系建设。

工作,有效解决群众反映的热点和难点问题,确保城乡医保工作顺利开展,维护社会和谐稳定。三是加强与劳监、安监等部门及相关企业的联系和协调,切实做好企业职工、农民工参加工伤保险工作,扩大工伤保险覆盖面。四是加强与乡镇、街道协调配合,积极落实城乡居民基本医疗保险政策,加强城乡医疗保险政策宣传,规范经办服务流程,认真配合做好基金上解市级管理工作,确保城乡居民医保工作任务全面完成。

2、加强基金管理,确保医保基金安全运行。

为确保医保基金安全有效运行,我们坚持基金财务制度管理,严格按照各项基金财务管理规范运行,完善内部财务制度,积极配合财务审计工作。一是认真执行各项基金财务国家和区级标准,做好医疗、工伤、生育保险基金收支两条线管理,加强财务制度和科室建设,分项进行财务记账管理。二是在今年年初我县申请审计部门分别对我县城镇职工、居民医疗保险和新农合基金进行年度审计,未发现基金违规问题。三是积极协调财政部门做好各项保险基金市级统筹管理工作,及时上解保险基金,目前以上解基金1690万元。四是落实各级财政、民政各类资金及时到位,目前县级各项民政、财政配套补助资金已全部落实到位。

3、加强定点机构管理,规范医疗服务行为。

类冒名顶替行为发生。二是严格执行就医转诊转院审批登记制度,合理有序引导参保人员转外医疗。三是建立定点医疗机构费用控制机制,根据县内定点医疗机构往年次均住院费用,测算住院医疗费用控制范围,防止医疗费用不合理增长。四是在定点医疗机构设立结算中心,实现了医疗费用一站式结算,解决了群众就医“垫支”和“跑腿”问题,方便广大参保人员。五是加强稽核检查,稽查人员定期不定期深入两定机构对所提供服务、以及参保人员就医待遇享受管理等环节进行检查,查处冒名顶替、小病大治、挂床治疗等违规行为,并在参保待遇享受后开展回访和核查工作。六是建立异地协查和电话稽查机制,在周边省区与医疗机构建立了协查机制,定期开展实地稽查和电话协查,防止冒名顶替和套取医保基金的行为,确保了医疗保险基金安全有效运行。

4、加强经办机构建设,整合经办资源。

一、管理体制统。

一、政策标准统。

一、支付结算统。

一、信息系统统。

设置和调换,并设置了征缴、结算、稽核等业务科室,并进行了相关业务培训,统一了经办流程。通过经办机构的有效整合及人员岗位设置和培训,进一步加强经办机构经办能力,简化了经办流程、提高了工作效率。

5、加强政治业务学习,广泛开展宣传。

2011年7月1日,《_社会保险法》将正式实施,为加强对社会保险法宣传,按照区、市贯彻宣传《社会保险法》的工作要求,同时,结合市、县开展思想大解放、树立新形象学习活动工作安排,我中心精心制定方案,认真安排落实,积极开展了全单位“思想大解放、树立新形象”和《社会保险法》等业务知识学习活动,并组织参加了《社会保险法》知识竞赛和培训活动。同时,为加强对《社会保险法》等政策的宣传,我中心在经费紧张的情况下,制作了宣传传单,利用集市、定点机构设点宣传和下乡等方式,进行了广泛的宣传。通过“思想大解放、树立新形象”和《社会保险法》学习宣传活动,进一步提升干部职工的政治业务素质,提高了业务服务能力,促进了我县医疗保险工作和谐健康发展。

三、存在的问题。

1、城乡居民医疗保险政策宣传方面虽做了大量的工作,但还有部分参保群众在政策理解上存在差异,主要是具体政策细节等方面了解还不够透彻,宣传力度还不够深入。

2、2011年统筹城乡居民医疗保险后,乡镇人民政府民生服务中心将承担参保登记、档案建立和管理、基础数据录入等工作,但目前乡镇民生服务中心建设迟缓,人员不足影响了此项工作的开展。

3、城乡医疗保险信息化建设缓慢,经办管理手段落后,经办服务效率有限。

3、城乡居民医疗保险覆盖面广,经办机构任务繁重,工作量大,但经办机构业务人员业务经费紧张,业务用房不足。

泾医保发[2011]31号。

关于呈报泾源县医疗工伤生育保险工作总结的报告。

县人力资源和社会保障局:

现将《泾源县医疗工伤生育保险工作总结》予以呈报,请审示。

二0一一年十一月二十五日。

抄报:市医保中心、县委办、政府办。

抄送:晓静常委、保相副县长。

泾源县医疗保险事务管理中心2011年11月25日印。

医保审核工作总结

我院在县医保中心、县卫生局的直接指导下,全院职工认真按照《柳城县定点医疗机构医疗保险服务质量考核暂行办法》的规定开展工作。通过干部职工共同努力,取得了一定成绩,现总结如下:

1、领导重视、措施有力。

卫生院领导高度重视此项工作的开展,把医保工作纳入日常工作来抓、来管理,并成立了以院长为医保组长的第一责任人,成员由各科室组长构成。使医保工作开展得到有力保障,医保工作内容层层落实到个人,并制订了相应措施,如:医保奖惩制度、医保培训制度等相关规定,以制度来管人,来开展工作。同时利用在医院大小会议上,及时向职工宣读、传达医保相关政策及文件精神,使职工进一步了解当前形势下职工医保福利的动向及发展趋势。另外,在医院醒目地方设置“基本医疗保险政策宣传栏”向全镇干部职工宣传医保政策及工作简报。通过宣传学习,提高了干部职工的认识,使医保工作开展起来得心应手。在工作中,我院医务人员能按医保要求,严格掌握出入院标准,坚持首诊负责制,不推诿病人,再次入院不得以间隔时间不到一周为由不办理住院手续,不应出院的病人提前出院不得以“达到定额标准费用”为由要病人提前出院。参保人员严格执行基本医疗保险用药规定,药品供应充分,药品管理符合规定,贯彻因病施治原则,做到合理检查、合理治疗、合理用药、不挂名、分解住院,严格执行市、县物价部门规定的收费标准,不私立项目收费或提高收费标准,并将检查、治疗、药品各项项目的收费标准对外公布,及时向参保患者提供费用清单,及时做好医保患者的医疗文书记录、医保处方用药符合要求。

2、取得成绩。

由于医保政策宣传到位、措施有力,使全镇班干部职工及时掌握当前医保政策,提高了认识。同时充分调动全院干部职工积极性,坚持以病人为中心,树立良好的白衣形象,使当前来就诊的参保人员满意而归,无参保人员投诉及事故发生,经济效益和社会效益明显提升。

太平中心卫生院。

2010年8月5日。

医保审核个人工作总结范文

20xx年,我院在医保中心的领导下,根据《铁路局医疗保险定点医疗机构医疗服务。

协议书。

》与《城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定,认真开展工作,落实了一系列的医保监管措施,规范了用药、检查、诊疗行为,提高了医疗质量,改善了服务态度、条件和环境,取得了一定的成效,但也存在一定的不足,针对医疗保险定点医疗机构服务质量监督考核的服务内容,做总结如下:

一、建立医疗保险组织。

有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作,有专门的医保服务机构,医院设有一名专门的医保联络员。

制作标准的患者就医流程图,以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置,使广大患者明白自己的就医流程。

建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度,并根据考核管理细则定期考核。

设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉咨询电话,定期发放医保政策宣传单20xx余份。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题,及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格,及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训2次,有记录、有考试。

二、执行医疗保险政策情况。

20xx年6-11月份,我院共接收铁路职工、家属住院病人人次,支付铁路统筹基金x万元,门诊刷卡费用x万元。药品总费用基本控制在住院总费用的40%左右,在合理检查,合理用药方面上基本达到了要求,严格控制出院带药量,在今年8月份医保中心领导给我院进行了医保工作指导,根据指出的问题和不足我院立即采取措施整改。

加强了门诊及住院病人的管理,严格控制药物的不合理应用,对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款,这些损失就从当月奖金中扣除,对一些有多次犯规行为者进行严肃处理,直至停止处方权,每次医保检查结果均由医院质控办下发通报,罚款由财务科落实到科室或责任人。

ct、彩超等大型检查严格审查适应症,检查阳性率达60%以上。

三、医疗服务管理工作。

有医保专用处方,病历和结算单,药品使用统一名称。

严格按协议规定存放处方及病历,病历及时归档保存,门诊处方按照医保要求妥善保管。

对达到出院条件的病人及时办理出院手续,并实行了住院费用一日清单制。

对超出医保范围药品及诊疗项目,由家属或病人签字同意方可使用。

医保科发挥良好的沟通桥梁作用。在医、患双方政策理解上发生冲突时,医保科根据相关政策和规定站在公正的立场上当好裁判,以实事求是的态度作好双方的沟通解释,对临床医务人员重点是政策的宣讲,对参保人员重点是专业知识的解释,使双方达到统一的认识,切实维护了参保人的利益。

医保科将医保有关政策、法规,医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册,下发全院医护人员并深入科室进行医保政策法规的培训,强化医护人员对医保政策的理解与实施,掌握医保药品适应症。通过培训、宣传工作,使全院医护人员对医保政策有较多的了解,为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士长、医保联络员的强化培训,使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用,随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况,从而杜绝或减少不合理费用的发生。与医务科、护理部通力协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一,避免多收或漏收费用;严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准,完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析;严格掌握自费项目的使用,自费协议书签署内容应明确、具体;与财务科密切合作,保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。做到了一查病人,核实是否有假冒现象;二查病情,核实是否符合入院指征;三查病历,核实是否有编造;四查处方,核实用药是否规范;五查清单,核实收费是否标准;六查账目,核实报销是否合理。半年来没有违规、违纪现象发生。

四、医疗收费与结算工作。

格,保证了临床记账、结算的顺利进行。

五、医保信息系统使用及维护情况。

按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。半年来,系统运行安全,未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生,诊疗项目数据库及时维护、对照。网络系统管理到位,没有数据丢失,造成损失情况的发生。

工作中存在的不足之处:如有的医务人员对病历书写的重要性认识不足:对病情变化的用药情况记录不及时;有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析,造成病历记载不完善现象;有些医生对慢性病用药范围的标准掌握不清楚,偶尔有模棱两可的现象。对参保人群宣传不够,部分参保人员对我院诊疗工作开展情况不尽了解。这些是我们认识到的不足之处,今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时向医保中心请教,以促使我院的医疗保险工作愈来愈规范。

六、明年工作的打算和设想。

1、加大医保工作考核力度。增加一名专职人员,配合医院质控部门考评医疗保险服务工作(服务态度、医疗质量、费用控制等)。

2、加强医保政策和医保知识的学习、宣传和教育。

3、进一步规范和提高医疗文书的书写质量,做到合理检查、合理用药。每季度召开医院医保工作协调会,总结分析和整改近期工作中存在的问题,把各项政策、措施落到实处。

4、申请每年外派2-3名工作人员到铁路局管理先进的医院学习和提高。

辞去了20xx年,迎来了20xx年,转眼20xx年也度过了大半,在党支部的正确领导下,在领导及同志们的关怀帮助与支持下,本人在本职工作中取得了一定的进步,对单位作出了一定的贡献,现对我的年终总结如下汇报:我以“服从领导、团结同志、认真学习、扎实工作”为准则,始终坚持高标准、严要求,认真完成了领导安排的各项工作任务,自身的政治素养、业务水平和综合能力等都有了很大提高。现将一年来的思想和工作情况汇报如下:思想上,我坚持把加强学习作为提高自身素质的关键措施。积极参加政治学习,关心国家大事,认真学习“三个代表”的重要思想,自觉遵守各项法律法规及各项。

规章制度。

在加强理论学习的同时,重点加强了工作业务知识和法律法规的学习,为做好本职工作打下了坚实的基础。

工作上,认真履行。

岗位职责。

严格要求自己始终把工作的重点放在严谨、细致、扎实、求实、苦干上较好地完成了各项工作任务。在工作中以制度、纪律规范自己的一切言行严格遵守各项规章制度尊重领导团结同志谦虚谨慎主动接受来自各方面的意见不断改进工作;坚持做到为参保患者提供优质服务维护参保人员的切身利益.为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围在领导的带领下我们利用“五一”前夕的劳动保障政策宣传日、十月份的劳动保障宣传周走上街头采取咨询、宣传单、等多种形式就医疗保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体参保的优惠政策等进行了大力宣传取得了较好的效果.

在今后的工作中,我将发扬成绩,克服不足,进一步强化学习意识,强化职责意识,强化服务意识,以对工作高度负责的精神,脚踏实地,尽职尽责地做好各项工作,为树立医保机构的新形象努力。

医保审核工作总结

一年来在县委、县政府的领导下,在市医疗保障部门的正确指导与关心下,在局领导班子的高度重视与大力支持下,全所同志紧紧围绕我局年初制定的连续实施八四四工程和详细工作目标的要求,以学、转、促活动为契机,以服务于广阔的参保患者为宗旨,团结协作共同努力,我县的医疗保险工作健康平稳的运行,现就一年来的工作总结如下:

医疗保险工作的宗旨就是服务于广阔的参保患者,为广阔的参保人员服务,不应成为一句空洞的口号,在详细工作中需要有一支敬业、奉献、廉洁、高效、乐于为参保患者服务,喜爱医疗保险事业的工作人员,因此,依据县委要求,根据我局开展学、转、促活动的实施方案精神,全所同志乐观参与每次局里支配的集体学习活动,通过学习,结合医疗保险工作的实际,在思想观念,工作作风,工作方法上力争实现三个转变,树立三个观念,即转变思想观念,树立大局观念,识大体、顾大局,紧跟时代步伐。医疗保险工作的目的就是要切实让广阔的参保患者有病准时得到治疗,发生的'医疗费用根据政策规定准时的得到报销,通过工作人员的辛勤工作,让广阔参保人员满足,促进我县社会稳定;转变工作作风,树立服务观念。医疗保险工作的宗旨是:服务于广阔的参保患者,因此,我们以为参保患者服务为中心,把如何为参保患者供应优质服务贯穿于工作的始终,工作中坚持公正、公正、公开的原则,客观公正,急躁细致,常常加班加点是很平常的事了,有时为了工作加班到深夜两、三点钟;转变工作方法,树立责任观念,医疗保险改革是一项全新的工作,没有胜利的阅历可直接借鉴,而且直接关系到广阔参保患者的切身利益,因此,我们在仔细学习政策理论的同时,努力学习业务学问以便能娴熟把握医疗保险工作的有关政策,提高业务水平,以对事业对参保人员负责的精神,本着既救人治病又让参保患者的利益最大化,同时,又不铺张医疗保险基金,节约医疗费用开支,努力使医疗保险基金的风险损失降为零。

有胜利的阅历可直接借鉴,而且直接关系到广阔参保患者的切身利益,因此,我们在仔细学习政策理论的同时,努力学习业务学问以便能娴熟把握医疗保险工作的有关政策,提高业务水平,以对事业对参保人员负责的精神,本着既救人治病又让参保患者的利益最大化,同时,又不铺张医疗保险基金,节约医疗费用开支,努力使医疗保险基金的风险损失降为零。

医保审核工作总结

今年在医保中心领导的关心和支持下,通过参加学习班和对文件的学习,及院领导和全院职工的大力支持下认真履行岗位职责,始终保持以人性化管理为指导,以病人为中心,全心全意为参保者服务,构建和谐的医患关系,现将今年我院医保工作总结如下:

一根据医保中心的规定我院健全了医保科的各项规章制度,医保审核制度、医保查房制度、医保信息报告制度等,保证医保工作顺利开展。及时办理出入院手续。我院医保科人员坚持对住院病人查房、宣传医保政策、解答医保问题、征求对医保工作的意见,对病人提出来的建议及时向市医保中心反馈,共同做好定点医疗服务管理工作。

二经常组织全员职工学习医保的政策及各项规章制度,并组织考核。医保科对住院病人做到每周两次巡查,杜绝冒名顶替。对处方的审核要做到“人与人相符、人与病相符、病与药相符、药与量相符、量与钱相符”。

三医保科对每位新入院的参保者及时查房,了解有关情况(每位患者不少于3次),并认真填写医保查房记录,以备核查,使人、卡、册一致。严格住院管理,杜绝冒名顶替、挂床住院。

四保持一名以上经过培训合格的专(兼)职计算机管理人员,按要求做好数据上传、下载、备份等工作,并认真及时办理出入院手续。

总之在医保中心领导的帮助和关心下取得了一点成绩同时不足为喜,希望中心领导给予更多的帮助和指导,下一年争取更大的进步,争当合格,争取先进的医保单位。

军分区门诊部骨科2011-1-6。

医保审核工作总结

2019年,市医保局在市委市政府的坚强领导和省医保局的业务指导下,在市人大和市政协的监督支持下,认真贯彻__、省委省政府和市委市政府的决策部署,牢记初心和使命,坚定责任与担当,坚持以“服务人民保障健康”为宗旨,围绕构建“五个医保”工作目标,稳中求进,扎扎实实推进医疗保障各项政策措施落实到位,各项工作取得明显成效。2019年全市参保人数达万人,位居全省第一;职工医保、城乡居民医保住院(含特殊门诊)实际报销比例分别达到、,医保待遇水平位居全省前列。国家医保局陈金甫副局长、省医保局赖诗卿局长对我市医保管理体制改革、医药体制改革、医疗服务价格改革、医保服务“全城通办”等工作充分肯定,多项工作全省领先,省级以上主流媒体46次报道我市医疗保障工作做法。

一、巩固基本医保制度取得新进展。一是持续优化基本医保制度。完成城镇职工和城乡居民医保两大医保政策到期清规工作,整合形成一体化的泉州市基本医保管理制度。全面落实全民参保计划,将我市军区部队文职人员纳入职工医保保障对象,支持在本市参加基本医保流动人口子女参加城乡居民医保。按照全省统一口径,调整职工医保基金缴费基数,增强企业参保积极性。二是完善定点医药机构协议管理制度。重新修订完善“两定”机构协议规定,实行“宽进严管”原则,加强事中、事后监管,规范医药机构服务行为,完善退出机制,提高管理效率。三是扩大医疗保障服务范围。放宽医保定点准入基本条件,增加定点医疗机构的集中受理频次,简化公益性卫生所定点申请流程,增加医保定点医药机构数量,扩大服务范围,提高医疗保障服务水平。2019年新增定点医疗机构41家、定点零售药店26家,公益性村卫生所纳入医保定点机构数由原来27家增加到817家。截至2019年底,全市定点医药机构达到1960家,定点医疗机构1186家(含公益性村卫生所817家),定点零售药店774家。

(二)医保脱贫攻坚战取得新成果。一是完善大病医保政策。自2019年8月1日起,降低城乡居民大病保险起付线,将大病保险政策范围内报销比例提高到60%。对贫困人口起付线再降低50%,报销比例再提高5个百分点,全面取消封顶线。开展大病医保二次补偿工作,共发放补偿金亿元,受益对象8803人。经过二次补偿,使城乡居民补偿对象医保政策范围内医疗费用平均报销比例由原来提高到。二是提高特殊群体待遇。针对低收入“边缘人群”制定出台一次性定额救助和重特大疾病救助认定标准,明确救助边界,提高“边缘人群”医疗救助精准度,2019年开展医疗救助万人次,救助金额达万元。三是坚决打赢医保扶贫攻坚战。扎实推进省级精准扶贫医疗叠加保险工作,“第二道”补助疾病种类从原来的13种扩大到31种,实行“第三道”精准补助,落实市级精准医保扶贫补充补助政策,切实解决贫困人口就医问题。国定、省定建档立卡贫困人员实际报销比例达到,31种重大疾病实际报销达到。

(三)医药耗材流通领域改革展现新成效。一是继续巩固药品阳光采购成果。发挥我市药品阳光采购联盟作用,开展带量联合谈判,进一步降低药品价格。2019年全市医疗机构药品线上采购金额亿元,入库金额亿元,发货入库率,年为医疗机构节省药品采购成本达亿元。二是落实国家谈判药品纳入医保目录工作。在全省率先将53种国家谈判药品纳入医保支付范围,实行单独核算,不列入公立医院绩效考核药占比统计范围和基本医保总额控制范围,确保参保患者买得到、用得上、可报销国家谈判药品。2019年采购金额亿元,为我市患者减轻医药费用亿元。三是全面跟进落实国家组织药品集中采购和使用试点工作。6月起,全市跟进实施7个月药品采购金额亿元,完成约定采购量的,伊马替尼等23种药品完成约定采购任务。支持推动泉州东南医院等4家民营医院在全国率先跟进“4+7”药品采购试点工作。四是开展高值耗材采购结果全省共享工作。2019年1月1日起,全市公立医疗机构全面实施医用耗材采购结果全省共享。2019年采购金额亿元,节省采购资金万元,减轻群众负担3825万元。五是全面实施药品耗材货款统一结算工作。在开展药品货款统一结算工作的基础上,2019年5月,在全省率先开展医用耗材货款统一结算支付工作。2019年,药品货款结算达100%,位列全省并列第一;医用耗材货款采购入库金额亿元,实际结算金额亿元,实际结算率为。

(五)复合型医保支付方式改革形成新机制。一是持续推进按项目支付向按病种支付转变。在开展270个按病种收付费改革的基础上,出台新增病种63个,调整病种收费标准25个,在泉州市第三医院试行疾病按床日收付费改革。全市实施按病种出院人次万例,16家纳入世行贷款医改促进项目的县级医院按病种出院人数占比,位居全省前列,公立医院通过控费增加医务性收入亿元,群众实际报销比例提高约10个百分点。二是积极推动drg收付费改革。选取泉港区医院、石狮市医院为试点单位,到三明学习观摩、组织召开研讨会,与国家卫健委专家交流学习,完成县级及以上公立医院近三年住院病人基本信息数据收集,做好试点的前期准备,初步提出我市开展drg基本模式。三是建立医保基金总额打包支付机制。推动世行贷款医改项目建设,实行“一县一策”,建立“超支自负、结余留用、绩效考核”机制,对石狮、永春、德化等地县域紧密型医共体实行总医院医保基金总额打包支付。完成3个县(市)总额付费打包协议签订工作,年签订金额亿元。

(六)打击欺诈骗保呈现新态势。一是强化医保基金日常监管。运用智能稽核技术,加强对次均费用畸高、药品使用数量畸高,非治疗性药品使用过于频繁等异常情况的分析研判,严肃查处违规使用医保基金行为。二是开展打击欺诈骗保专项行动。主动协同市卫健、市场监管、公安等职能部门开展打击欺诈骗保专项整治行动,将医保定点医疗机构是否存在违规使用医保基金行为纳入重点检查内容,多部门形成监管合力,持续规范诊疗行为。三是加大打击欺诈骗保宣传力度。深入开展宣传月活动,在全市营造欺诈骗保人人喊打的高压态势,增强参保群众对医疗机构不合理用药的辨别意识。2019年对全市1381家定点医药机构实现全覆盖检查,发出“函、牌”1326张,约谈医保定点单位464家次,暂停医保服务174家,解除定点协议10家,暂停医保医师处方权37名,追回医保基金万元,依协议收取违约金万元。

医保审核工作总结

2019年,是江山市医保局成立的第一年,3月份组建完毕,4月份开始施行。组建完成后,我局坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导,紧紧围绕以打击欺诈骗保为目标,着眼于依法行政素质的提高,开展了形式多样的打击欺诈骗保活动,现将2019年度行政执法工作总结如下:

1、医保行政部门没有行政许可职能。

2、依法查处欺诈骗保违法案件。2019年共受理案件数4件,办结案件数4件,结果公开数4起。其中2起案件追回医保基金万元,罚款万元。另2起案件移送公安机关侦查,目前刑拘1人,取保候审2人。无行政复议和行政诉讼案件。开创了衢州市医保领域成立以来行政处罚的先河。

3、其它。

(2)2019年我局没有发生行政强制、行政裁决、行政给付、行政确认、行政奖励等行政执法工作。

1、加强学习、提升业务水平和执法能力。我们积极参加上级部门组织的各种政治、思想理论学习,不断提高政治理论素质,并能自觉运用党的政治理论来指导行政执法的方向,从而不断提高执法水平。在加强政治学习的同时,也不放松业务学习。为适应新形势下医保政执法的要求,提高医保系统执法人员依法行政和综合执法水平,规范医保行政执法程序,局基金监管科多次组织开展行政执法培训工作。在工作之余要求行政执法人员自觉学习医保相关法律、法规。在办案执法中经常涉及到的相关法律条文,并抽出一定时间学习法律知识及案件剖析,进行分析讨论,总结经验教训,从而提高了自身的法律意识和执法业务水平。

2、加强医保相关法律、法规的宣传。根本目的在于不断增强民众的法制意识,广泛开展多层次、形式多样的医保法律宣传活动,以“”集中宣传日、政策下乡赶圩为契机,充分利用新闻媒介宣传社会保险法,悬挂宣传横幅,深入宣传《社保法》等法律法规,进一步提高全民的法律意识。

1、是执法成本过高,执法装备落后达不到现在的医保执法的需要,应加大行政执法资金投入。

2、是对法律、法规的宣传力度有待进一步加大,做好法律、法规的宣传应全方位、无死角开展宣传工作。

3、是执法人员的业务素质能力和执法水平还有待于进一步的提高,加强执法队伍的自身建设,不断提高业务工作水平,以利于今后执法工作的需要。

4、加强联合执法,建立长效机制,推进及完善两法衔接做到打击一处、震慑八方。

5.认真总结分析行政执法面临的问题,推广行政执法中的好做法、好经验,建立健全长效行政执法管理机制。

医保审核工作总结

根据2010年度工作情况与存在不足,结合医保审核工作发展状况和今后趋势,医保审核中心将从以下几个方面开展2011年度的工作。

一、总结经验,提高业业务水平:

在去年的工作中,由于这是一项全新的业务,经验方面的不足导致一些小问题的产生,虽然我们都及时的处理了,但是要不断的总结经验,以保证以后少犯类似的错误,从而提高自身的业务水平。

二、加强学习,与时俱进。

三、加强制度建设,规范化管理。

1、完善责任到位制度,进一步明确和强化个人的工作职责,各司其职,共同做好医保审核工作。

2.扎实开展定期总结工作。要严格把总结工作作为做好审核工作的一个重要方面,在每月和新的文件精神发布后,必须抽时间进行学习总结工作,以保障工作的顺利进行。

四、合理分配年度工作任务。

加强与社保中心及其他单位的沟通,建议各单位将审核材料按分季度、多批次进行结算等方法,从而避免审核材料的过度集中而导致的工作进度的延迟。

五、积极参加中心及部门开展的各项活动,增强个人集体荣誉感。

医保审核工作总结

一年来,在院领导和上级主管部门的正确领导下,我们以服务于广大参保、参合人员为宗旨,团结合作,共同努力,较好的完成了全年的工作。现将这一年的工作情况总结汇报如下:

1、自2011年1月1日起,执行2010年职工医保药品目录。经过与微机中心共同努力新老目录顺利切换。

2、按上级部门要求,职工医保门诊慢性病患者2011年门诊费用要在定点医院直接报销。3月2日报销程序正常启动,此后职工医保慢病患者门诊取药后可直接在我院医保办办理报销手续,极大的方便了广大慢病参保人员。

3、制定我院《职工医保门诊慢性病管理办法》并经分管院长审核通过。规定门诊慢病实行专科管理,我院保健科为职工医保门诊慢病的接诊科室,为了控制慢性病费用,其它科室不得接诊职工医保门诊慢性病病人。按分管院长指示已将《慢病管理方法》由门诊部主任传达至门诊各科室。

4、年内共收治职工医保患者5300多人次,报销医药费合计:****余万元;收治城镇居民参保患者2600多人次,报销医药费合计:***余万元;报销职工医保门诊慢病患者1800多人次,报销医药费合计:***余万元。截至12月20日止,共领取医保报销垫付款****余万元.5、自3月1日起,2011年新型农村合作医疗报销工作正式开始。并执行2011年新的农合报销政策。截止12月31日止已为近2万名参合患者办理了新农合补偿手续,补偿金额达:*****元;年内为白内障复明工程患者补偿***人次,报销金额**万元;发放农村孕产妇住院分娩补助***人次,补助金额**万元。

6、自4月15日起,按市农合办要求,新农合10种单病种限额收费和定额补助开始执行。按上级文件精神制定了《市医院新农合单病种管理办法》。符合单病种管理的参合病人住院时执行临床路径管理,出院后享受新农合单病种定额补助。截至12月31日止已有**名参合患者享受了单病种限额收费定额补助待遇。

7、不定期下病房对住院参保及参合病人进行身份识别,年内配合市农合办检查、核实并查处了两起新农合病人冒名项替住院现象,有效地避免了医保及新农合基金的流失。

8、做好与市医保处及市农合办的上传下达工作,对于工作中出现的各类问题能够及时的解决。全年共办理各类转诊转院、特检特治特殊药品的审批1万余人次,接受政策咨询近两万余人次。接受上级领导及市医保处和市合作医疗办检查十余次,无任何差错出现,全科人员团结协作,积极配合,受到医保处及农合办领导良好的肯定及大力的支持。

医保工作是一个繁琐的工作,从药品目录到诊疗目录,再到服务设施目录,每一项都需要认真的核对,这就要求我们医保办人员在提高自身业务素质的同时,加强责任心,并与市医保处和农合办保持联系,经常沟通。我们深信在新的一年里,在院领导的正确领导下,在全科人员的共同努力下,我们一定会把我院医保工作完成的更加出色。

医保办。

医保审核工作总结

2020年,在市委、市政府的正确领导下,在国家和省医保局的有力指导下,全市医疗保障系统始终坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大、十九届四中、五中全会、省市委全会和国家、省医保工作会议精神,以推进医保治理体系和治理能力现代化为主线,以打造公平、安全、高效、便捷、智慧、清廉“六个医保”为抓手,扎实有序推进医保各方面工作落实,取得良好成效。尤其是扎实推进国家医保基金监管方式创新试点工作,圆满承办中期评估现场会,考核得分位居全国26个试点地区第一名;正式揭牌全国首个医保反欺诈中心,为全国医保监管体制改革提供了湖州方案;打造全国首个湖州城市大脑医保驾驶舱,开启医保“智治”时代;平稳实现了市域职工基本医保制度的完全统一,市域医保更加公平;精准扎实推进医保领域脱贫攻坚,在全省率先真正实现医疗救助“不落一户、不落一人”;严格抓好国家药品带量采购和全市抗微生物集采落地,共节约医保基金亿元;深化医保支付方式改革,城市医共体总额预算下的多元复合式支付方式改革在全市域推行;发布全省首个医保基层经办服务标准,医保服务更加精细化;长三角一体化进程持续加快,在全省率先实现沪苏浙皖跨省门诊费用双向直接结算。全年,省、市领导批示肯定医保工作20次,市级媒体报道130余次,省级及以上媒体报道30余次,12个兄弟地市来湖学习考察,30多位群众向我们赠送锦旗和感谢信,为我们点赞!主要体现在以下几个方面:

面对突如其来的疫情,在_和省市委的坚强领导下,全市医保部门闻令而动,全力以赴做好医保领域疫情防控和服务保障工作。

一是兜底保障救治。按照上级部署,第一时间出台了4个文件和一系列措施,对患者医疗费实施兜底保障,向医疗机构累计拨付基金亿元,不折不扣落实了“两个确保”。

二是助力精准排摸。通过医保大数据实施重点人员筛查,发动全市所有零售药店开展联防联控,累计筛查上报万人,助力湖州成为全省确诊病例最少、“清零”最早的城市。

四是强化执勤值守。组织发动干部值守高速路口和公路卡点,下沉社区入户排查,赴结对社区开展防控协查,累计出动700余人次。

五是支持企业复工。全市阶段性减征职工医保费万户,累计减免亿元,为促进复工复产、保持就业稳定提供了强有力的保障。全系统19支服务队主动上门服务指导,50家结对企业在3月底前全部复工复产。

始终把加强医保基金监管作为首要任务来抓。按照“整体智治、共治共享”的思路,整体推进医保基金责任体系、监管方式、管理手段创新,全面系统加强医保基金监管,走在了全国前列。

医保审核工作总结

2011年医保物价工作总结及2012年计划2011年,我科把做好医保物价工作提高到维护社会公平、构建和谐社会的高度,监督力度,坚持以人为本,规范管理的方针,积极稳妥地推进我院医保物价工作正常运行,取得了一定的成绩。总结如下:

一、主要工作措施和开展情况。

1、提高对医疗保险工作重要性的认识。

为加强对医疗保险工作的领导,我院的医保工作领导小组,明确分工,责任到人,从制度上确保医保工作目标任务的落实。医保科组织人员认真学习医保政策及有关文件,定期召集科主任、护士长会议安排部署医保工作。对其它定点医院的违规案例,从中吸取教训,加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我约束。树立医保定点医院良好社会形象。

2、完善政策,促进医保规范化管理。

容;相关科室不断加强医务人员的培训,了解新政策、新规定;医院加强了对违规行为的检查、处罚力度,确保医保工作正常有序运行。

3、加强管理,正确协调医、患、保三方利益关系。

4、强化政策宣传。

编印基本医疗保险宣传资料,门诊大厅内设置“基本医疗保险政策宣传栏”,定期更换宣传内容;每月、每季度进行医保情况动态运行分析。

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